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医疗保险赔偿是否适用损失补偿原则国

发布时间:2019-02-01 23:29:29

  医疗保险赔偿是否适用损失补偿原则

  第1页:于红尘中

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  案例一:2004年12月8日,衡阳市某中学校门附近,一辆出租车撞上了初一女生李某,女孩左脚粉碎性骨折。此后,李某在南华医院住院治疗78天,花了250儿童玩具小木马71元医疗费。经交警队认定:肇事司机承担事故95%,肇事司机随即支付了23818元医药费。

  在车祸发生前的2004年9月28日,李某的母亲给她买了一份学生幼儿平安保险

医疗保险赔偿是否适用损失补偿原则国

,其中意外伤害金5000元,意外医疗金5000元,住院医疗金6小型扫路车0000元,保险期限为一年。

  关于李某的这份保险,李某母亲和保险公司的判断迥然不同。李某母亲认为,学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后,李某母亲找到保险公司理赔,要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。

  保险公司则拒绝赔付,理由是:学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同,具有补偿性的特征,适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李某的实际损失,而且以不超过保险金额为限。因此,李某花了25071元医疗费,肇事司机已经赔偿了23818元,李某实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。

  双方争论不休,李某母亲一纸诉随遇而安状将保险公司告上法庭,要求保险公司承担全部赔付。

  案例二:2000年3月7日,李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同,主险为某保险公司《康泰终身保险》,附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》,年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续,缴纳了保险费,合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日,李某因上呼吸道感染住院,花去医疗费1800余元,原告以现金支付979元,社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日,某保那又如何;暖也好险公司进行了理赔,但在理赔款中减去了“医保”支付的824元,其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此,双方发生纠纷,诉至法院。

  争议焦点:深耕犁/p>

  本案争议的焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿的部分是否还应承担保险金?也就是说,商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则?

  商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质,在理论界和实务界存在两种观点:

  一种观点主张适用损失补偿原则,即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿后剩余的费用承担给付保险金。

  另一种观点主张不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿的部分也不能免责。

  法理分析:

  从我国现行《保险法》的规定来看,财产保险合同属于补偿性合同,适用损失补偿原则。

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